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再診の患者様へ

再診の患者様は、症状疾患によって治療内容が異なるため、メールでのご予約はお受けできかねます。
大変お手数ではございますが、再診の方は、お電話でのご予約をお願い致します。
ご予約のキャンセルは前日の営業時間内（10：00～19：00迄）にご連絡ください。
メールでのキャンセルのご連絡は受付しかねますので、ご了承ください。

ご新規の患者様へ

ご希望の日時と医院（京橋院、心斎橋院）を選択の上、送信ボタンを押してください。
*印は必須項目です。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、何らかの不具合が考えられますので（拒否設定など）、大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡下さい。
※入力されたメールアドレス宛に自動受付メールが届きます。
右記ドメイン「@keisei-cs.com」からのメールを受信できるようにしておいて下さい。
また、３日以内の予約は電話にてお願い致します。
※基本、電話予約を優先とさせて頂いております。
当院のスケジュールによっては、ご希望に沿えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

初診ですか？*
はい ※上記にチェック後、入力を進めて下さい。
お名前*

ふりがな*

電話番号*
自宅・携帯など、日中にご連絡可能な番号を記入ください。
メールアドレス*
※確認のためもう一度入力してください。ドメイン指定受信を設定されている方は、「@keisei-cs.com」を受信できるよう設定を行って下さい。
年齢*
歳 ※未成年者の方へ当日の施術をご希望の場合、親権者の方の同伴又は直筆の同意書が必要となります。 (未成年者以外はチェックの必要はありません) 同伴が可能同意書を持参 ※同意書は下記よりダウンロードが可能です。親権者同意書
※休診日について年始1月1日から3日まで完全休診させていただきます。
ご希望の医院*
院
ご希望の日時をお選びください ※1週間以内のご予約は電話予約を優先しております。
第1希望日時*
■希望日　： ■希望時間：
第2希望日時*
■希望日　： ■希望時間：
第3希望日時
■希望日　： ■希望時間：
当日の施術希望*
希望する　希望しない ※内容によっては当日の施術・治療が行なえない場合もございます
診療内容* （※複数選択可）
※選択数は5個以内でお願いします。脱毛ワキ口周囲ひじ下ひざ下その他の部位　（その他の部位は下記に入力ください）美肌お悩みからしみ・そばかす肝斑くすみ毛穴ニキビニキビ跡（赤み・色素沈着）ニキビ跡（クレーター）アザ機械からフォトフェイシャルフォトRF（心斎橋院）フラクショナル（京橋院）フラクセル（心斎橋院）メドライトレーザートーニング Qスイッチルビー／YAGレーザーカーボンピーリング（心斎橋院）その他　（その他は下記に入力ください）二重・目もと二重（MT埋没法）二重（ブリッジ埋没法）二重（切開法）その他　（その他は下記に入力ください）鼻隆鼻術（インプラント）小鼻縮小その他　（その他は下記に入力ください）フェイスラインアゴ・輪郭形成エラボトックスプチ整形ヒアルロン酸／鼻ヒアルロン酸／アゴヒアルロン酸／涙袋ヒアルロン酸／唇しわ・たるみ手術糸機械を使用ヒアルロン酸ボトックス PRP血小板療法サーマクールCPT（京橋院）ウルトラセル（心斎橋院）イントラジェン（心斎橋院）痩身脂肪吸引脂肪溶解注射ダイエットサポート薬キャビテーションエンダモロジー AC-BODY イタリアンシェイプカーフメイクワキガ・多汗症ワキガ・多汗症手術ミラドライ（切らないワキガ・多汗症治療）ボトックス（ワキ）ボトックス（手の平・足裏）泌尿器形成包茎その他　（その他は下記に入力ください）その他注射・点滴アートメイクアートメイク除去ホクロ・イボピアス（耳たぶ）ピアス（トラガス）ピアス（へそ）傷跡修正タトゥー除去毛髪再生 ※アートメイクをご希望の患者様は、備考欄にご希望の部位をご記入ください。
美肌治療・脱毛治療を受けられる方へ
※美肌治療・脱毛治療を受けられる方はチェックしてください。 ■日焼けを　　　している　していない ■アトピー疾患がある　　　ない ■肌の色が　　　黒い　　　普通 ■敏感肌である　はい　　　いいえ
備考欄
※具体的な治療内容、ご質問、連絡事項など御座いましたらご記入ください。

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