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ご新規の患者様専用の予約フォームです。

再診の患者様は、症状疾患によって治療内容が異なるため、メールでのご予約はお受けできかねます。
大変お手数ではございますが、再診の方はお電話でのご予約をお願い致します。

京橋院　06-6242-5620
心斎橋　06-6252-5650

ご新規の方
ご希望の日時と医院（京橋院、心斎橋院）を選択の上、送信ボタンを押してください。
24時間以内に当院からのお返事がない場合、何らかの不具合が考えられますので（拒否設定など）、大変お手数ではございますが、お電話にてご連絡下さい。
当院のスケジュールによっては、ご希望に沿えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

ふりがな*	（必須）
お名前*	（必須）
ご連絡先1*	（必須）自宅・携帯など、日中にご連絡可能な番号を記入ください。
ご連絡先2
メールアドレス*	（必須）携帯電話のアドレスを記入される場合は、「keisei-cs.com」　のドメイン指定を解除してから、送信お願いします。
確認用メールアドレス	確認用のメールアドレスです。上記メールアドレスと同じものを入力してください。メールアドレスが間違えていないかのチェックですので、お手数ですが手入力でもう一度ご入力下さい。
郵便番号
住所*	（必須）
年齢*	歳（必須）＊未成年の方へ、当日の施術をご希望の場合、親権者の方の同伴又は直筆の同意書が必要となります。同伴が可能同意書を持参（必須） ※同意書はトップページ【未成年の方へ】よりダウンロードが可能です。
ご希望の日時	第1希望*	月日時（必須）
	第2希望	月日時
	第3希望	月日時
ご希望の医院	院（必須）
当日施術・治療を希望されますか？	希望する希望しない ※内容によっては当日の施術・治療が行なえない場合もございます。
診療内容 * 複数選択可	フェイス二重（埋没法）二重（切開法）プチ整形／鼻（ヒアルロン酸注入）プチ整形／アゴ（ヒアルロン酸注入）若返りホクロイボピアス（耳たぶのみ）脂肪注入鼻（プロテーゼ）鼻（その他）アゴ（プロテーゼ）しわ（ヒアルロン酸）しわ（ボトックス注入）しわ（PRP注入療法）ボディ脂肪吸引メディカルダイエット（メソセラピー）メディカルダイエット（カーボメット）メディカルダイエット（エンダモロジーわきが・多汗症（手術）わきが・多汗症（ボトックス注射）包茎スキンしみそばかすニキビ跡（赤み・色素沈着）ニキビ跡（クレーター）ニキビ毛穴の黒ずみ毛穴の開きくすみアトピーサーマクール（京橋院のみ) フォトフェイシャルクリスタルピーリング・ダイヤモンドピーリングフォトＲＦ（心斎橋院のみ）カーボンピーリング（心斎橋院のみ）レーザー脱毛
* 現在の肌状態	・日焼けを　　　　しているしていないわからない・アトピー疾患があるないわからない・肌の色が　　　　黒いふつうわからない・敏感肌である　はいいいえわからない
* 部位の選択	ワキひじ下ひざ下太ももその他の部位（その他の部位は下記に入力ください）
治療内容	その他の部位
備考欄	詳しい症状や上記以外のご希望の治療方法などをご記入ください。